Informe Efto del accidente P-3 Orion en el Hierro

EFTO  *DESCLASIFICADO*

EFTO (Encrypt for transmisión only) encriptados solo para la transmisión. Es un tipo de mensajes (aquellos que están desclasificados) si bien identificados como poseedores de valor potencial ya que están sujetos a análisis, no requieren criterios de seguridad. La designación especial de EFTO fue establecida para proteger estos informes desclasificados durante la transmisión eléctrica. Esto no se requiere para mensajes transmitidos entre los diversos grupos del ministerio de defensa, pero si cuando se transmite fuera de los Estados Unidos continental. No son clasificaciones de seguridad sino designaciones de tratamiento especial de informes desclasificados.

Esto es un sumario del informe del accidente, de uso limitado, conclusiones y recomendaciones.

1. 11 Dec 77 12.45 Z Día

2. Escuadrón de Patrulla ONCE 1-77A

3. Buno:153428

5. Tiempo en las cercanías de las Islas Canarias estaba influenciada por un frente estacionario, condición primaria del cielo era estratocúmulos rotos a 2000 pies, y un techo nublado a 4000.

visibilidad limitada por debajo de los 2000 pies, en las proximidades del accidente la visibilidad era de unos 30 o 40 mts., con niebla y lluvia a la hora del impacto, esta era evidente incluso  casi al nivel del mar, según los residentes locales.

6.  Sin heridos civiles. Daños a la propiedad limitados a unas pocas huertas quemadas y pisoteadas, principalmente de viñas, no se sabe de  reclamaciones por daños y perjuicios hasta ahora.

7.A. Investigación y Análisis.

(1)  Un examen de los registros de mantenimiento del avión revela discrepancias en las aéreas del Radar, sistema de pitot estático y sistema de referencia de actitud y cabeceo (AHRS). Cada discrepancia tiene su correspondiente acción correctiva en la fase de mantenimiento. Los registros de mantenimiento no pueden verificar su terminación en los 28 días de inspección requeridos el 17 Octubre 77, pero una subsiguiente inspección de 56 días llevada a cabo el 14 Nov. 77 incluyó todos los aspectos de la inspección de 28 días. Durante el prevuelo mas acciones de mantenimiento se llevaron a cabo para corregir nuevas discrepancias encontradas en el Radar y el sistema AHRS. Tras el despegue un informe del status de los sistemas (informe Kilo) indicaba solo una mínima degradación del AHRS y un indicador de posición superior inoperativo.

(2) El prevuelo de la tripulación empezó a las 07:00 Z con una reunión en el centro de soporte táctico (TSC), a la tripulación se les encomendó un tarea de patrulla de vigilancia en superficie sin restricciones, en modo EMCON (emisión control, señales electromagnéticas que intencional o inintecionadamente son emitidas por el avión y pueden provocar que inadvertidamente sean detectadas por el enemigo. asi que se se ponen todos los medios posibles para evitarlas)  y de nueve horas de duración, en un área de 230 X 230 millas náuticas, área que incluía la esquina noroeste de la Isla del Hierro. La descripción de la zona a patrullar en el TSC, no incluía tres de las Islas Canarias, (Hierro, Gomera, La Palma) aunque se  incidió en los temas relativos a zonas de riesgo, alejamiento de  los territorios soberanos así como evitar las aéreas de terminales de control (TCA), no se advirtió de las islas no cartografiadas en la computador del TSC o de otros posibles riesgos en la zona a patrullar, después de este "briefing", el tripulante navegador obtuvo un copia física del plotter generado por computador del TSC. A las 10:36 Z el avión despegó de Lajes para realizar la misión, a las 11:12 Z el avión informó de su paso por el punto Golf, en los límites de la zona sureste del TCA de Azores y procedió a un "due regard" operacional a altitud de vuelo FL. 215. No se estableció más comunicaciones en adelante.
"Due regard" prerogativa para vuelos "estatales", militares, aduanas o policía. Vuelas pero no bajo los estándares de la ICAO o procedimientos de vuelo normales. No están obligados a comunicar con torres de control, o a activar los transpodedores de identificación SSR. Esta a su libre albedrio el tomar medidas para evitar convertirse en un peligro para el trafico civil. 

(3)  A las 12:45 Z el avión impactó contra la Isla del Hierro a una altura de 1975 pies. Un examen del sitio del accidente revela un impacto inicial contra la falda de la montaña que tendría una pendiente de 45º, la principal área de fuego en el punto de impacto era de apenas 150 pies de ancho y 250 pies de largo. Los restos estaban esparcidos a los largo de una línea de 120º magnéticos y una distancia de unos 2200 pies. Una zona secundaria de fuego causada por los restos que se esparcían estaban distribuidas al azar a lo largo de esta línea desde la zona del primer impacto. Las alas del avión se desintegraron con el impacto, arrojando más de 6.500 galones de combustible causando el fuego principal en el punto inicial del impacto. La mayor parte del fuselaje permanecía intacto mientras rebotaba, desprendiéndose timón y empenage mientras estaba en el aire antes del impacto final y su total destrucción ,1300 pies más allá desde el impacto inicial. Aunque poco del avión quedó libre de daños bien por el impacto o bien por el fuego, los componentes principales de la estructura exceptuando Flaps y Alerones (se presumen desintegrados) fueron localizados a lo largo de la línea de impacto. La búsqueda  en la zona anterior al impacto no nos da muestras de fuego en vuelo o desintegración en vuelo. Cada motor y hélice y su ensamblajes fueron localizados y examinados. La sección de la turbina del motor numero 2 un desprendimiento violento de las palas de hélice, síntoma de que las hélices tenían RPM (revoluciones). El cono de hélice nº2 y la única hélice que quedaba en su sitio mostraba muescas y golpes de rotación en las puntas de la palas. El compresor del motor 3 mostraba muy pocas revoluciones (extremo de las hélices dobladas, no partidas) durante el impacto, mientras que la turbina mostraba acumulamiento de material arrojado por las palas de hélice en los discos 1 y 2. Observaciones en los ensamblajes de las hélices en el motor nº 3 muestra un ángulo de pala de unos 30 grados, significando una operación de hélice en rango de vuelo, en un velocidad indicada y estabilizada de 215 nudos. Motor cuatro exhibía el clásico retorcimiento de las palas del compresor indicando altas Rpm en el momento del impacto. Numerosos fragmentos de hélice se encontraron en la zona de impacto inicial y atribuidos al motor nº 4, y mostraban grandes marcas de golpes en rotación, aunque las evidencias indican que los motores nº 2, 3, y 4, estaban operando en el momento del impacto, el status del motor nº 1 no puede ser fácilmente determinado, el motor se encontró intacto y sin evidencias de rotación durante el impacto o alimentación interna, solo se encontró una pala sujeta a este, y en ángulo de bandera, esta pala tenía sus bordes dañados y sin evidencias de golpes de rotación, por lo tanto es razonable pensar que el motor nº 1 estaba apagado con el fin de ahorrar combustible, y no se evidencia avería en vuelo, por lo tanto el status de este motor durante el accidente no es crítico para la investigación.

Asumiendo que el motor nº 2 estaba apagado, sabiendo el nº de serial de los indicadores TIT del motor nº 4 por una reciente labor de mantenimiento, y habiendo recuperado dos indicadores TIT que tienen seriales diferentes a los del nº 4, estos pueden ser asignados a los motores  nº 2 y nº 3, posteriores análisis de ingeniería para estos indicadores indican TIT 859 y 842 grados esto refleja unos 2100-2200 SHP para 2000 pies de altitud y 25º de temperatura ambiente OAT. los NATOPS recomiendan para la puesta de los tres motores en modo "Loiter" y bajo estas condiciones, un ajuste de potencia de 2135 SHP , resultando una TAS de 211 nudos.

Posteriores análisis de la condición del avión en el momento del impacto, basadas en la estimación del ángulo de pala del motor nº3, examen de los Boost de las superficies de control del empenaje, muestran los elevadores y timón  estaban en "boost in". Análisis de los "boost" de los alerones eran poco conclusivos al estar muy dañados los actuadores Boost, los cuales eran movidos desde in  a out sin ningún tipo de esfuerzo apreciable. Ya que los componentes del  centro de servicio hidráulico no se encontraron, el estado del sistema hidráulico se infiere por la posición de los boost de los controles de empenaje  que estaban in posición "boost in",al menos este sistema hidráulico estaba funcionando.

Aunque casi todas las superficies de control estaban dañadas, este daño se atribuye al accidente, ya que al avión estaba en actitud estable antes del impacto. Esta observación se basa en el estudio de la vegetación de los alrededores, que mostraban al clásico corte de guadaña causado por el ala derecho del avión antes de que impactara contra el suelo. análisis de este corte de los árboles, muestran un vuelo nivelado antes del impacto. El ángulo de ataque puede ser determinado por la velocidad determinada anteriormente y la configuración de Flaps arriba, como denotan los ensamblajes de los flaps recuperados. La hora del impacto fue a la 12:45 Z según testimonios locales, y de testigos que llegaron al escenario del accidente momentos después. La altitud era de unos 1975 pies MSL, basado en la información topográfica. En el altímetro recuperado del copiloto ser leía 2330 pies con un ajuste de 30.15 HG. La ruta del avión de 120º True basados en la lectura del recuperado ASN-50. Peso del avión de unas 115.000 libras basado en el promedio de consumo de acuerdo a las NATOPS. Velocidad era de 215 nudos basados en ángulo de ataque de la pala de motor nº 3, y de la temperatura indicada en el interior de la turbina. Debido a la fuerte desintegración que sufrió el avión, descubrir en los restos alguna falla en los componentes del avión fue incompleta, aún así, un examen de los componentes que sobrevivieron al impacto, tal como compresores, turbinas, hélices, anclajes de la hélices, y empenage, además del descifrado de los pocos instrumentos  e indicadores que se salvaron, apuntan que avión funcionaba adecuadamente al tiempo del impacto

(4) Ayudas a la navegación (AIDS) en las proximidades de las Islas Canarias consisten en Loran, balizas no direccionales (NDB), VOR, DME, y estelar. Los NOTAMS en ese tiempo, señalan que el Vor/dme de Tenerife estaba inoperativo. El Vor/dme operativo más cercano estaba en Las Palmas, a 134 millas del lugar del siniestro. De las 3 líneas Loran Alfa y una línea Loran Charle disponibles, por experiencia, muestran que, en lo mejor, solo una línea ( la Loran Alfa) es apropiada para la navegación. Balizas no direccionales están disponibles en casi todas las islas excepto una, y todas (incluida la del Hierro) estaban operativas el 11 Dic. 77.

Examen de la caja de control de la estación de vuelo ADF muestran que el selector de función estaba en OFF, y que la frecuencia sintonizada era  575KHZ o 564KHZ. Ninguna de esas frecuencias tiene relación alguna con las balizas de Azores o Canarias.

(5)

(6)Lo siguiente es una sumario de la experiencia de vuelo de la tripulación involucrada en el accidente: (nos lo saltamos)

(7) y (8) omitidas

(9) Debido a las altas fuerza G del impacto, subsiguiente explosión, y desintegración, pocos componentes significativos fueron encontrados. Excepto unos pequeños fragmentos, la estación de vuelo y el radar delantero no pudieron ser encontrados.

Todos los componentes de la estación de vuelo encontrados son listados en el siguiente inventario y entregados para análisis, la mayor parte de la estación táctica, y centro de carga principal estaba retorcido y comprimido en una masa compacta, pocos componentes reconocibles fueron hallados. Una cuidadosa búsqueda en la zona del impacto nos hizo encontrar una sección del Bus principal DC, controles de la radio HF, conectores de los aparatos de navegación delanteros, caja de control del radar, indicadores Lat/Long del Asn 42, indicadores del ASA 50 y la caja de control del ASA-16, componentes de la estación táctica recuperado para posteriores análisis están listados a continuación, muchos componentes que nos podrían haber dado información de la condición de los motores , actitud del avión, modo de operación del radar, y sistemas de navegación no pudieron ser encontrados. A continuación un inventario de las piezas más significantes para posteriores análisis:

CP-715/ASA-50                                   True course 120.5 grados

C-3832/ASN-42                                   28-14 N    18-30 W

C-3833/ASN-42                                   15.9 grados Oeste variación magnética, mod. de oper. unkn (desconocido)

AU-24/A COPILOT ALT.                      2330 pies 30.15 In/Hg

D-663/U BDN I                                     sin determinar

MW-2 P/N MS28094-1                      sin determinar

Fuel flow Indicator                             sin determinar

Turn and slip indicator                       sin determinar

TIT indicator P/N                 842 grados

TIT indicator P/N                 859 grados

Rigt hand, outboard                           sin determinar

Flight station overhead instrument panel

ASH-22 RO-370 in-flight recorder

C-2626/ARD-13                                  off/575 or 564

C-2984 AHRS cont panel   slave mode 53 grados Lat

TAS indicator                                       damaged beyond analysis                                                 (dañado sin reparación)

Total fuel indicator                             damaged beyond analysis

Air conditioning temp gage              25 grados centigrados

c-2786/APS80 Radar Control                           setting easily disturbed, analysis inconclusive

Pagina tres.

18B.  La causa principal de este accidente fue error de navegación que resultaron de una o ambas condiciones siguientes: La tripulación no estaba enterada de la existencia de las islas o la tripulación no estaba enterada de su posición geográfica real. Factores contribuyendo en este accidente, los que siguen:

(1) Poca atención de los principales miembros de la tripulación (Piloto-asiento izquierdo, copiloto-asiento izquierdo, operador de radar, y navegador), y pobre coordinación de toda la tripulación contribuyeron significativamente a la causa del accidente. Poca atención resultante de la fatiga provocada por descanso de la tripulación inadecuado y reciente consumo de alcohol. Si se acepta la premisa de que que los pilotos no deberían entrar en IMC (instrumental meteorological conditions, por la condición meteorológica el avión a de volar guiándose por los instrumentos no visualmente o sea volar IFR), sabiendo que una isla está delante de su rumbo o la posición del avión es desconocida, entonces la coordinación de la tripulación fue inadecuada, porque los chequeos y respaldo de información disponible a través de la coordinación aparentemente no existió. Un corte de comunicación entre navegador y piloto impidió el intercambio de información que podía haber revelado la existencia de la isla. El ADF (automatic direction finder), la única ayuda a la navegación en la estación de vuelo, apropiada para localizar la isla estaba apagada y sintonizada en una frecuencia NDB inexistente en el área. La coordinación entre TACCO (tactical coordinator), comandante de misión y navegador fue escasa porque ninguno respaldo al otro, El Tacco (este puesto era muy común entre la tripulación de los helicópteros seaking, el Orion P 3 y el sea viking) y el comandante de misión no revisaron la zona de reconocimiento con el navegador ni se percataron de los riesgos asociados al vuelo. El comandante de la misión habitualmente usaba sólo cartas de aerovías en la cabina, las cuales normalmente no tiene relación con la aéreas de operación y el terreno, más aún, las cartas de aerovías son inadecuadas para navegación VMC (visual meteorological conditions) a baja altitud y evitar proximidad del terreno.

(2) La exactitud y calidad de los sistemas de navegación del P-3 orión contribuyó a la causa del accidente en cuanto esa exacta información de posición a menudo no es obtenible sin la asistencia del radar o las ayudas a la navegación de la aerovías. La cantidad de información disponible desde los Loran, navegación estelar, y sistemas inerciales para fijar la posición del avión a altitudes de rastreo y al sur de la Islas Canarias es limitada en el mejor de los casos. Información útil del Loran está restringida a una simple línea Alfa. siguiendo el descenso desde nivel de crucero, la información estelar (líneas solares) en ese día estaban oscurecidas por un techo de nubes. La posición inercial en el momento del accidente era de 37 millas noroeste comparando con una deriva combinada de 17 millas por hora  es considerado por los navegadores como típica de los sistemas inerciales de un P-3 Orión.

Razones del porque  el radar fallo en detectar la isla solo puede ser especulación, pero si se sabía que el radar estaba inoperativo por malfuncionamiento o simplemente apagado, el comandante de misión basándose en los hábitos de actuación, debería haber evitado IMC (Instrumental Meteorological Conditions). Entrevista con numerosos operadores de radar indicaban que ocasionalmente era difícil distinguir el terreno por debajo o detrás de tiempos extremo, incluso por operadores experimentados. En este caso también hábitos adquiridos deberían haber desviado el avión del tiempo inestable. Como quiera que sea, es probable, que la fatiga causó un detrimento en la vigilancia y coordinación entre la tripulación ,requerida para enfentarse  satisfactoriamente al mal tiempo y a la limitada información de navegación.

 (3)  La inexactitud y lo incompleto de la base de datos geográficos del TSC, desplegada en el briefing de la tripulación contribuyó en la causa del accidente en cuanto la presentación geográfica omitió la existencia de las tres islas canarias, incluyendo El Hierro, esta estaba en la esquina noroeste de la zona de patrulla, ellos incluso obtuvieron un copia física de esta representación geográfica para referencia táctica durante el vuelo, por lo que está claro que cuando salieron de Lajes no estaban al tanto de que la Isla del Hierro estuviera en la esquina noroeste de su zona de patrulla.

(5)  Durante el curso de esta investigación dos factores que no influyen en el suceso fueron descubiertos, pero son relevantes para este accidente y puede requerir referencia en alguna fecha futura.

(A)  Los radares delanteros que operan en todos los escuadrones están configurados para operar en modo "pencil beam". Este modo produce beneficios que se traducen en una mejorada detección del condiciones meteorológicas y reconocimiento del terreno. Esta mejora es a expensas del esfuerzo del operador que constantemente tiene que ir ajustando la orientación de la antena, video ganancia, y sintonización manual según se mueve el avión en relación al objetivo. Más aún, la ingeniería empleada en la estación de sensores nº tres, puede ayudar a que un fatigado operador de radar este menos atento al hacer los ajustes necesarios para mantener un optimo funcionamiento del radar. Ajustes de orientación del radar así como sintonización del receptor y manipulación del video requiere de una coordinación y habilidad que lo hace una actividad extenuante.

19.  Acciones correctivas recomendadas.

A.  se recomienda que una carta de navegación a una escala apropiada que contenga toda la zona de operaciones y muestre masas de tierra y características del terreno, importante para la seguridad en vuelo, sea preparada durante el pre vuelo y se provea como referencia en la estación de vuelo, durante el vuelo.

B.  Se recomienda que la coordinación de la tripulación incluya recoger y cruzar los datos, combinando todos los datos disponibles. los pilotos, rutinariamente, deberían sintonizar todas las radioayudas en las aerovías ( si EMCON lo permite) para uso del navegador, radioayudas deberían ser usadas también para mantener una segura separación de territorios soberanos y espacios aéreos controlados y en armonía con los requerimientos de la misión. Los Navegadores deberían requerir datos de navegación de la estación de vuelo y recomendar radioayudas específicas para optimizar la cobertura del área deseada.

D.  A pesar de lo fundamental en cuanto descanso de tripulaciones y limites al consumo de alcohol, la NATOPS (Naval Air Training and Operating Procedures Standarization) en este aspecto fue obviada. Es recomendable, como así ha sido muy a menudo en el pasado, que oficiales al mando, jefes de departamento, comandantes de los aviones y comandantes de misión, y soldados más veteranos ejerciten su liderazgo, y por sus acciones personales, sirvan de ejemplo, que ayude a reafirmar los requerimientos para una tripulación bien entrenada.

E.  Es recomendable el parágrafo 710B, del OPNAVINST (OPNAV instructions, ordenes superiores documentadas formalmente), en la que se lee el término " deberes en el vuelo" sea revisado, en cuanto si estos "deberes en el vuelo" empiezan con el "prevuelo" o con el despegue, y como añadido una anotación al margen, previniendo que doce horas no es suficiente para la recuperación de un posible abuso de ingesta de alcohol.

F.  Se recomienda que comandantes de misión y coordinadores tácticos reconozcan el aspecto extenuante de una navegación táctica en los P-3B y estar listos para apoyar a estos en su tarea tanto de mantener la seguridad del vuelo  como los requerimientos de la misión.

G.  Es más que recomendable que los prevuelos sean minuciosos:

que los navegantes estén al tanto de las limitaciones de las estaciones de navegación, condiciones meteorológicas, y requerimientos de la misión, y que los navegantes anticipen cualquier condición adversa y con estas premisas hagan su plan de vuelo.

H.  Es recomendable que el Centro de Soporte Táctico,  adviertan que los mapas generados por ordenador en las reuniones prevuelo, no son del todo exactas, o fidedignas representaciones del terreno o  de los riesgos para la navegación, y que tales cartas generadas por ordenador, si son entregadas a la tripulación, estas sean de una escala mayor que 16 millas por pulgada, para así evitar que sean usadas en el DRT.

I.  Se recomienda que la configuración de la estación de sensores nº 3 se estudiada por ingenieros especialistas para el propósito de al menos reubicar el panel de control de orientación a una posición más accesible.

El comité considera la investigación completada y todas las conclusiones válidas, el que suscribe concurre completamente con las conclusiones y recomendaciones expuestas.

Sumario.

A.  El que suscribe concluye que la totalidad de la tripulación no estaba enterada de que la Isla del Hierro estaba en su área de operación, basándose en lo siguiente:

(1)  Las ayudas a la navegación eran tales que fácilmente podrían haber fijado su posición y haber evitado El Hierro, dándose cuenta de esta manea de que tal riesgo existía.

(2)  La principal ayuda a la navegación para esa área, los ADF, fueron encontrados en el avión con el selector de función en la posición off.

(3)  El hecho de que el Hierro estaba en la zona de rastreo, junto con la altitud del avión (2000 pies)  y su rumbo era casi paralelo al límite norte del área asignada, y que probablemente tres  motores estaban en configuración de ahorro de combustible, sugieren de una manera muy convincente, que la tripulación estaba esencialmente donde querían estar para empezar su misión.

(4)  Que la única representación geográfica vista por la tripulación les decía que la tierra más cercana estaba  a más de 75 millas.

(5)  El principal factor, causa de este accidente, fue la complacencia, complacencia era evidente en los incumplimientos de las NATOPS, descanso requerido y consumo de alcohol, sobrepasa las NATOPS en lo referente a  restricciones antes de un vuelo rutinario de vigilancia. Esto fue más adelante evidente con la probablemente incompleta información prevuelo por parte del piloto y copiloto.

C.  Meteorología por satélite e informes del tiempo, de las otras islas, indicaban que el tiempo en el Hierro era  de naturaleza local, es concebible que la tripulación entrara en las nubes y la lluvia esperando un claro en la próxima milla.

D.  la cuestión de porque la isla no fue detectada por el radar probablemente nunca será respondida. Tras una visita al lugar del accidente, es inconcebible para la mente de este que suscribe que el radar APS-80 no destacara inmediatamente en la pantalla la isla del Hierro con sus 4000 pies de acantilados. Había estado el radar operando y monitorizado, es dudoso que un operador de la capacidad de Cantrell, hubiese experimentado algún tipo de dificultad en distinguir una masa de tierra de la lluvia. Asumiendo el apartado (c), y que el radio operador no toma su puesto y opera el radar a menos que se lo ordenen, se considera probable que el radar no estuviera en operación en el momento del accidente.

F.  Coincide bastante la recomendación de que las cartas de navegación de rutas victor sobre el océano, muestren todo el terreno que involucre la zona de operaciones, y anotado por el PP2P y PP3P durante su briefing prevuelo, y que sea para uso de las estaciones de vuelo de abordo. Esto avisa a toda la tripulación de las características geográficas del área de operaciones y es una base para el área prevuelo.

G.  Se recomienda una clarificación del Opnavinst 3710.7H, que  defina que los deberes del servicio de vuelo comienzan en el prevuelo, los deberes del prevuelo son críticos como fue el caso en este accidente.

H.  Coincide con estas recomendaciones, que el centro de apoyo táctico advierta a las tripulaciones que las representaciones geográficas generadas por el ordenador no son precisas, adicionalmente, se recomienda muy encarecidamente, que las cartas generadas por la computadora no sean suministradas a las tripulaciones.

I.  El piloto al mando/comandante de misión, teniente Ingles, era un oficial maduro y profesional de la marina, y que fue asignado a la marina por su demostrada cualificación, estuvo entre los cinco mejores de su promoción ( de 36), la actuación de su tripulación la noche anterior es más que preocupante y no están de acorde con sus reputaciones. Una inmediata investigación se llevó a cabo para comprobar si estas negligencias en cuanto a tiempo de descanso/consumo de alcohol habían ocurrido antes y si otras tripulaciones habían incurrido en tales comportamientos también, y si estos comportamientos eran conocidos  por sus superiores.

Parece haber sido un incidente aislado, totalmente  en desacuerdo con sus comportamientos anteriores,  alentado por el hecho de haber estado en ese tiempo en la isla de Lajes el Uso Show. (un tour de espectáculos patrocinado por el ejército).

J.  Durante el curso de la investigación, todos los packs de navegación fueron revisados para determinar si los packs de navegación, las cartas generadas por el computador del TSC, habían sido usados para la navegación en vuelo, en ningún caso se encontró tal hecho. De los packs de navegación entregados a la tripulación ( seis en total) ninguna fue usada para la navegación propiamente dicha, se comprobó que los navegantes preparaban sus propias cartas tácticas del área para su uso en las estaciones de vuelo y cartas Loran para sus vuelos "en ruta". La escala de las cartas del TSC (140 millas náuticas por pulgada) suministradas para este vuelo resultaron ser inútiles como cartas de navegación.

M.  Este que suscribe determina  que no hay razones válidas para que El Hierro no haya sido detectada, ni durante el prevuelo,  ni en vuelo. Los procedimientos normales de navegación prevuelo utilizando las cartas de navegación oceánicas estándar  de la serie Víctor, o cartas Loran estándar muestran claramente la Isla del Hierro, así como las cartas ASW-65 DRT del área de operaciones (onstation area).

Op Navinst 2770.4, que es una guía de procedimientos de vuelo ICAO durante las operaciones de vuelo y los vuelos de navegación, requiere que los comandantes vigilen su propia seguridad en cuanto a separación del terreno, mediante el uso de su propio radar. El briefing de la operación  dado por el comandante táctico no imponía ninguna restricción en cuanto al uso del radar y el tipo de misión, rastreo en superficie, dictaba el uso del radar para localizar objetivos dentro del área de operaciones, basado en lo anterior, sólo puedo concluir que El Hierro debería haber sido detectado.

N.  La nota final: como es el caso en la mayoría de los accidentes de los P-3, es por los errores humanos por lo que nos seguimos matando nosotros mismos.